各设区市、省直管试点县（市）人力资源和社会保障局：

为进一步加强对基本医疗保险异地就医监管，维护基金安全和参保人员合法权益，现将人社部办公厅《关于进一步加强基本医疗保险异地就医监管的通知》（人社厅函〔2016〕488号）转发给你们，并提出如下意见，请一并贯彻执行：

一、进一步加强内控管理。各地要结合2016年医保基金专项审计和专项检查等反映的问题，进一步加强内控管理，健全异地就医管理办法，完善经办流程，严格审核要求。要合理设置岗位，实行不相容岗位分离控制，杜绝经办机构内部人员利用管理漏洞骗取、套取医保基金的行为；要严明工作纪律，严格执行异地就医结算标准，严禁超政策标准和政策范围结算。

二、严格异地就医票据审核。各地要严格执行参保人员异地就医登记备案制度，并以异地就医登记备案工作为抓手，将异地就医医疗费用全部纳入监管范围。要严格审核异地就医相关资料的真实性、完整性，重点审核异地就医发票及金额真伪，核实医疗行为的真实性。要充分利用承办大病保险的商业保险机构点多面广优势，联合承办大病保险的商业保险机构共同开展异地就医核查工作。对当前存在的异地就医大额票据要进行普遍清查。就医地经办机构应将异地就医购药行为及费用列入本地医保监控范围。

三、加快异地就医联网结算。要进一步完善医疗保险设区市级统筹，实现制度政策、基金管理、就医结算、经办服务、信息系统等方面的统一，全面实现市级统筹区内就医即时结算；按照省厅统一部署，加快推进和完善省内异地就医结算系统，通过省级异地就医结算平台实现省内异地就医直接结算，实现省内异地就医直接结算人次、金额占省内异地就医人次金额在2017年达到60%以上，2018年达到80%以上；以省外异地就医主要城市为重点，按照跨省异地就医工作时间进度，积极推进跨省异地就医直接结算，逐步减少参保人员零星报销业务量。对因网络线路、就医凭证故障等客观原因导致的异地就医零星报销业务，应通过优化完善异地就医信息系统功能设置，实现就医地与参保地的就医数据传输畅通，确保就医行为真实有效。

四、加强异地就医数据分析研判，强化重点信息监控。经办机构要指定专人负责异地就医医疗保险费用数据分析工作，对长期异地就医人员、异地就医大额费用、异地就医重点城市和重点医院发票材料等进行重点检查，加强对异常数据的分析和监控。对疑似不合理的诊疗、住院、用药、收费等行为，经办机构要查明实际情况，必要时进行异地现场核查或组织相关部门专家进行研判论证。

五、加强部门联动，严厉打击违法行为。各地要充分利用审计成果，针对2016年医保基金专项审计中发现的伪造医疗票据和文书等欺诈行为，联合公安、检察院等有关部门按照《社会保险法》、《江西省涉嫌社会保险欺诈犯罪案件查处和移送工作办法》等相关文件精神进行查处，坚决打击和遏制欺诈骗保等违法犯罪行为，为医保基金管理使用营造良好社会环境。

                   江西省人力资源和社会保障厅办公室

                            2017年3月3日