为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发﹝2020﹞5号）和国家医保局、财政部《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发﹝2022﹞22号）等文件精神和要求，进一步做好我省基本医疗保险异地就医直接结算工作，近日，江西省医疗保障局联合江西省财政厅印发了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知（试行）》（赣医保发〔2022〕22号）（以下简称《通知》）。《通知》政策具体内容解读如下：

一、文件起草背景

（一）党中央有部署。推进基本医保异地就医费用直接结算是完善医保制度、解决人民群众突出关切的重要改革举措。习近平总书记在党的二十大报告中明确强调：落实异地就医直接结算。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）对完善跨省异地就医直接结算制度体系提出明确要求。

（二）国家有要求。2022年《政府工作报告》部署要求“完善跨省异地就医直接结算办法”。国家医保局会同财政部出台了《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发﹝2022﹞22号）。因此，省级需要制定贯彻落实的办法，以进一步优化和完善我省异地就医直接结算工作。

（三）群众有期盼。由于历史等多方面的原因，区域医疗卫生资源发展不平衡、不充分的问题较为明显，群众期盼能够得到优质、高效的医疗卫生服务。当区域内医疗卫生资源不能很好或不具备能力解决群众看病就医问题时，期盼能方便地到有资质、有能力的医疗卫生机构异地就医解决疾病诊疗问题。同时，也期盼能够在异地就医中享受到医保基金直接结算政策，在省域内能够实现异地就医直接结算。

二、文件主要特点

《通知》根据国家政策要求，结合我省实际情况制定印发，主要有十个方面的亮点：

一是进一步明确异地就医的目标任务。明确2023年底前实现省内无异地就医直接结算。按国家要求明确了跨省异地就医的目标任务，即2025年底前，跨省异地就医直接结算制度体系和经办管理体系更加健全；住院费用跨省直接结算率提高到70%以上，普通门诊跨省联网定点医药机构数量实现翻一番，基本实现医保报销线上线下都能跨省通办。

二是统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算政策。明确了跨省直接结算时原则上均执行“就医地目录、参保地政策”基金支付政策；明确了“先备案、选定点、持码卡就医”异地就医管理服务流程；明确了“先预付、后清算”的异地就医资金管理要求。

三是进一步完善异地就医备案政策。异地就医备案人员范围拓展到跨省急诊抢救人员和非急诊且未转诊人员。统一备案有效期，有效期内可在就医地多次就诊并享受直接结算服务。支持参保人员在备案地和参保地双向享受医保待遇。统一了省内各统筹区异地就医人员的报销政策。

四是进一步明确定点医疗机构直接结算服务范围。将急诊抢救费用、住院期间院外检查治疗购药费用和符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用纳入跨省异地就医直接结算范围。允许参保人员在出院结算前补办异地就医备案并享受跨省直接结算服务。

五是积极推进省内无异地就医直接结算。2023年底前实现省内无异地就医直接结算。参保人员可按规定在省内所有统筹区的异地就医定点医疗机构和定点零售药店就医购药，无需备案即可直接结算。因特殊情况无法直接结算的，可回参保地按相关规定手工报销。在省内其他统筹区异地就医时，执行参保地同等的待遇政策，不得提高起付线，不另设先行自付比例，不降低报销比例。

六是明确跨省异地就医全面实行承诺制自助备案。参保地应按照“免证明材料、免经办审核、即时开通、即时享受”原则，提供跨省异地就医自助备案经办服务。

七是强化跨省异地就医资金管理。强化了各级医保部门和财政部门的职责，规范了跨省异地就医资金年度预付额度调整和年度内紧急调整流程，明确了资金清算模式、实现路径和时限要求。

八是提升医保信息化标准化支撑力度。按国家医保局要求，持续深化全国统一的医保信息平台和医保信息业务编码标准全业务全流程应用，推进国家跨省异地就医管理子系统优化完善，加强系统运维管理和安全保障。

九是加强跨省异地就医直接结算基金监管。健全跨省异地就医直接结算基金监管机制，完善区域协作、联合检查等工作制度；落实就医地和参保地监管责任，把跨省异地就医直接结算作为日常监管、专项检查、飞行检查等重点内容。

十是同步印发《江西省基本医疗保险异地就医直接结算经办规程》。规定了总则、范围对象、自助备案、就医管理、预付金管理、医疗费用结算、费用清算、审核检查、业务协同、附则共十个章节的内容，进一步加强我省各级医保经办机构业务管理，规范相关业务流程，推动业务协同联动，打通政策落地的“最后一公里”。

三、文件主要内容

《通知》共八部分。具体为：

第一部分是总体要求，包括：指导思想；目标任务，共两个方面内容。

第二部分是统一异地就医直接结算政策，包括：统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算政策；明确跨省异地就医备案人员范围；备案期限和变更取消；允许补办备案、无第三方责任外伤参保人员等享受跨省异地就医结算服务；跨省异地长期居住人员可在备案地和参保地双向享受医保待遇；合理确定跨省临时外出就医人员医保报销政策；急诊抢救人员无需备案可直接结算，共七个方面内容。

第三部分是规范跨省异地就医直接结算服务，包括：跨省异地就医全面实现承诺制自助备案；备案地范围确定到设区市级所有符合条件的定点医药机构；方便符合条件的参保人员跨省转诊就医；规范参保人员持医保电子凭证、社会保障卡就医；规范跨省就医结算流程；实行就医地统一管理；强化异地就医协同管理，共七个方面内容。

第四部分是推进省内无异地就医直接结算，包括：省内异地就医人员范围；取消省内异地就医备案，共两个方面内容。

第五部分是强化异地就医资金管理，包括：医保基金在异地就医实行先预付后清算；异地就医费用实行省级统一清分，省、市两级清算的方式，按月全额清算；及时进行对账、审核和结算；按时完成资金上解；建立预付金预警和调增机制；异地就医资金相关管理事项，共六个方面内容。

第六部分是提升信息化标准化支撑力度，包括：持续深化全国统一的医保信息平台全业务全流程应用；推进信息化系统优化完善；加强信息系统运维管理和安全保障，共三个方面内容。

第七部分是加强异地就医直接结算基金监管。

第八部分是工作要求，包括：加强组织领导；做好衔接过渡；做好政策宣传，共三个方面内容。